持ち家専用　火災保険　見積り依頼フォーム

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契約者名
契約者名フリガナ
(カタカナ)
生年月日
年
月
日
性別
電話番号
-
-
携帯電話番号
-
-
メールアドレス
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NEXCO・グループ会社にお勤めの方は以下にご入力ください。
所属会社の職員番号
所属会社名　　※退職者の方は会社名の後にOBとご入力ください。
保険料が給与天引きとなりますので給与が支払われている会社名をご記入ください。
所属事業所
勤務先電話番号
-
-
物件について
物件の用途
お見積りのご依頼はお引き受けできません。
物件の所有者
お名前
続柄
建物区分
建物構造
建物構造が木造の場合のみ
建物構造の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス（xdw）は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像（jpeg、jpg、pngなど）に変換してファイル添付いただきますようお願いします。
建物構造の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
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建物構造の確認資料
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物件の住所
郵便番号
-




部屋番号
号室
補償内容について
保険の目的
「建物＋家財」はどちらも選択してください。
建築年月
建築した年月をご入力ください
入力例） 2024年3月
築40年以上である
建物の状況
確認資料の提出
（例）建物の四方向からの写真
場合によってはお引き受けできない場合がございます。予めご承知おき願います。
確認資料の提出
（例）建物の四方向からの写真
場合によってはお引き受けできない場合がございます。予めご承知おき願います。
確認資料の提出
（例）建物の四方向からの写真
場合によってはお引き受けできない場合がございます。予めご承知おき願います。
延床（専有）面積
㎡
建物の総階数
階建
家族構成 大人（18才以上）
名
家族構成 子ども（18才未満）
名
建物の保険金額
万円
家財の保険金額
万円 
【補償開始希望日についての重要なご案内】
補償開始日は、
「お申込日から4か月先の同日が属する月の末日まで」の範囲でご指定いただけます。

例：お申込日が令和7年12月2日の場合
・4か月先：令和8年4月2日
・この月（4月）の末日：令和8年4月30日
→ 令和8年4月30日までを補償開始希望日としてご指定いただけます。
→ 令和8年5月1日以降はご指定いただけません。
補償開始希望日
年
月
日
※お申込日から4か月先の月末までの日付をご指定いただいてもお引き受けできません。
※お申込日から「3営業日以降」の補償開始希望日をご指定くださいますようお願いいたします。
補償開始日の指定条件について確認しました
保険期間
個人賠償責任特約
自動車保険等で同補償にご加入いただいている方は補償が重複となる場合がございますのでご確認お願いします。
類焼損害特約
建物電気的・機械的事故特約
地震保険
地震保険を希望する方のみ
地震保険割引の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス（xdw）は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像（jpeg、jpg、pngなど）に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。
地震保険割引の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
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※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像（jpeg、jpg、pngなど）に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。
地震保険割引の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス（xdw）は添付できません。
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地震保険割引の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
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他の保険契約
ありの場合は下記項目にて証券写しを添付ください。
他の契約の証券写し
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス（xdw）は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像（jpeg、jpg、pngなど）に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。
備考・ご要望等
解約について
現在当社でご加入中の火災保険の解約
現在未加入の方は「希望しない」にチェックをお願いします。
解約対象（上記で解約を希望するにチェックされた方）
解約するご契約の証券番号または住所等をご入力ください。
解約日
団体扱火災をお知りになったきっかけ
団体扱火災保険をお知りになったきっかけを教えてください。
※その他の場合は下記にご入力お願いします。
その他
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