賃貸物件専用　火災保険　申込フォーム

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ご契約者さまについて
契約者名
契約者名フリガナ
(カタカナ)
所属会社の職員番号
※入社前で職員番号不明な方は「9999」とご入力ください。
生年月日
年
月
日
世帯主年齢
才
家族構成［大人］
大人（18歳以上）の人数（本人を含む）　※入居される方の人数です。
家族構成［子供］
子供（18歳未満）の人数　※入居される方の人数です。
性別
電話番号
-
-
携帯電話番号
-
-
メールアドレス
※確認のため再入力
所属会社　※退職者の方は会社名の後にOBとご入力ください。
保険料が給与天引きとなるため、給与が支払われている会社名をご入力ください。
新所属事業所
新勤務先電話番号
-
-
物件について
入居者
その他の場合、「備考・ご要望欄」にお名前・続柄のご入力をお願いします。
建物区分
物件の住所
郵便番号
-




部屋番号
号室
住所カナ
（カタカナ）
建築年月
建築した年月をご入力ください
入力例） 2024年3月　
建物構造
専有面積
㎡
建物の総階数
階建
補償内容について
補償開始希望日
※補償開始日は必ず不動産会社に確認して頂きますようお願いします。
年
月
日
保険期間
補償内容（コース）
コースの内容につきましては、「概要・コース表PDF（2025年9月1日から）」をご確認ください。
地震保険
地震保険の建築年割引について

地震保険の建築年割引（割引率10%）の適用にあたっては、建築年月の記載がある重要事項説明書等の確認資料のご提出が必要です。適用希望される場合は、確認資料の添付をお願いします。
損保ジャパン｜地震保険「建築年割引」の確認資料となる代表的な資料のご案内（PDF）
地震保険割引の確認資料
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス（xdw）は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像（jpeg、jpg、pngなど）に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。

例）東京都/A1プラン割引
　　適用なし：月々地震保険料110円
　　適用あり：月々地震保険料100円
個人賠償責任特約
※個人賠償責任特約の要否は不動産会社に確認していただきますようお願いします。
自動車保険等で同補償にご加入いただいている方は補償が重複となる場合がございますのでご確認お願いします。
類焼損害特約
備考・ご要望等
解約について
現在当社でご加入中の火災保険の解約
現在未加入の方は「希望しない」にチェックをお願いします。
解約対象（上記で解約を希望するにチェックされた方は必須）
解約するご契約の証券番号または住所等をご入力ください。
解約日(解約希望の方は必須)
個人情報の取扱いについてを必ずお読みいただき、同意のうえでお申し込みください。
個人情報の取扱いについて
※こちらのフォームの入力のみではお手続きは完了いたしません。
担当者から申込書をメールもしくはSMSにてご案内いたしますので必ずご確認をお願いします。
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