賃貸物件専用　火災保険　申込フォーム

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ご契約者さまについて
契約者名
契約者名フリガナ
(カタカナ)
所属会社の職員番号
※入社前で職員番号不明な方は「9999」とご入力ください。
生年月日
年
月
日
年齢
才
性別
電話番号
-
-
携帯電話番号
-
-
メールアドレス
※確認のため再入力

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所属会社
保険料が給与天引きとなるため、給与が支払われている会社名をご入力ください
新所属事業所
新勤務先電話番号
-
-
物件について
入居者
その他の場合、「備考・ご要望欄」にお名前・続柄のご入力をお願いします。
建物区分
物件の住所
郵便番号
-




部屋番号
号室
住所カナ
（カタカナ）
建築年月
入力例） 2024年3月
建物構造
専有面積
㎡
建物の総階数
階建
補償内容について
補償開始希望日
年
月
日
保険期間
補償内容（コース）
コースの内容につきましては、「賃貸住宅・社宅 入居者用　団体扱家財用火災保険　概要・コース表」をご確認ください。
地震保険
個人賠償責任特約（1億円）
自動車保険・グループ保険等でご加入いただいている方は新たにご加入いただく必要はございません
類焼損害特約
備考・ご要望等
解約について
現在ご加入中の火災保険の解約（当社を通じてのご契約）
解約対象（上記で解約を希望するにチェックされた方）
解約するご契約の証券番号または住所等をご入力ください
解約日
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個人情報の取扱いに関する事項を必ずお読みいただき、同意のうえでお申し込みください。
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