法人契約イベント依頼フォーム

行事参加者のケガの補償等を主な目的とした保険の案内フォームとなります。

その他の補償をご希望の方はお問い合わせフォームよりご連絡ください。

※本フォームはNEXCOグループ(法人)のお客様専用です。


下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。

内容によりお返事を差し上げられない場合、または、お返事にお時間をいただく場合があります。

お問い合わせの内容によっては、電子メール以外の方法で回答を差し上げる場合がございます。

【ご契約者名】

法人名
支社・事務所名
代表者 役職
代表者名
代表者名(フリガナ)
ご担当者名
ご担当者メールアドレス
ご担当者電話番号

イベント内容

参加者が特定できるか

※参加者が特定できるを選択する場合、名簿(氏名、性別、

年齢または生年月日)の用意が必要です。

参加人数
参加人数は確定か
参加者が特定でき、名簿が用意できる場合
開催日:開始日
開催日:開催時間
開催日:終了日
※終了日は開始日以降の日付をお選びください。
開催日:終了時間
開催場所:都道府県
開催場所:市区町村
開催場所:施設名
開催場所:施設名
行事名
主催者
主催者名
共催者 (いる場合記入)
イベント概要が分かる資料の有無
イベント名等
イベント概要が分かる資料(名簿・見学現場の写真・行程表・車検証等)
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス(xdw)は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像(jpeg、jpg、pngなど)に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。
※複数ファイルがある場合は、Zip形式にまとめて添付いただいても構いません。
イベント概要が分かる資料(名簿・見学現場の写真・行程表・車検証等)_02
※必要な場合のみ、上記の注意書きに沿って添付してください。
イベント概要が分かる資料(名簿・見学現場の写真・行程表・車検証等)_03
※必要な場合のみ、上記の注意書きに沿って添付してください。
イベント概要資料がない場合、内容を出来るだけご記入ください
あてはまるものにチェック(複数選択可能)
  1. 落下リスク(2m以上から落下する危険性)
  2. 転倒リスク(不安定な足場で転ぶ危険性)
  3. ケガのリスク(草刈(手作業を除く)、山林内作業(伐採・下草刈り等)など)
スポーツ名
過去に同様のイベントの依頼はありましたか?
過去の開催日、イベント名
過去の申込書
※添付ファイルは2MB以下でお願いします。
※ドキュワークス(xdw)は添付できません。
※ファイルが添付できない場合はお手数ですが、PDFや画像(jpeg、jpg、pngなど)に変換してファイル添付いただだきますようお願いします。

補償内容

補償期間(搬入・搬出も含めた期間)

補償期間:開始日
補償期間:開始時間
補償期間:終了日
※終了日は開始日以降の日付をお選びください。
補償期間:終了時間
希望する追加の補償にチェック(複数選択可能)
追加する被保険者名
※複数社いる場合は全社ご記入ください。
その他希望する具体的な補償があればご記入ください

最後に、ご要望等ございましたらご記入ください

備考・ご要望等
個人情報の取扱いについてを必ずお読みいただき、同意のうえでお申し込みください。
個人情報の取扱いについて
※こちらのフォームの入力のみではお手続きは完了いたしません。

担当者から見積書をメールにて依頼日の5営業日以内にご案内いたしますので

必ずご確認をお願いします。余裕をもってお申し込みください。